wystawione w ………………………………… w dniu ………………….. r.
przez:
…………………………………………………………….. z siedzibą w ………………………………
przy ul. …………………………………… nr ……………., zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym w …………………………………….. – Wydziale Gospodarczym Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS …………………………..
reprezentowaną przez:
………………………………………………….,
………………………………………………….,
zwanego dalej Mocodawcą,
dla:
Radcy Prawnego ……………………………………………. z Kancelarii Prawniczej w ……………………. przy ul. …………………………… nr ………,
zwanego dalej Pełnomocnikiem.
§ 1
Mocodawca odwołuje pełnomocnictwo, którego udzielił Pełnomocnikowi w dniu ……………………. w ………………………………………………
§ 2
Odwołane pełnomocnictwo dotyczyło …………………………………………………………………………………………………..
§ 3
Dokument pełnomocnictwa powinien zostać zwrócony Mocodawcy niezwłocznie.
§ 4
Mocodawca wystawi dla Pełnomocnika – poświadczony przez siebie odpis dokumentu pełnomocnictwa z zaznaczeniem wygaśnięcia umocowania.
§ 5
Niniejszy dokument został wystawiony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Mocodawcy i Pełnomocnika.
………………………………………………
Mocodawca
POŚWIADCZENIE
Niniejszym potwierdzam to, że w dniu ………………………………. otrzymałem powyższy dokument o odwołaniu pełnomocnictwa, wystawionego w …………………………… w dniu ……………………… oraz poświadczony przez Mocodawcę odpis odwołanego pełnomocnictwa z zaznaczeniem wygaśnięcia pełnomocnictwa wskutek odwołania.
………………………………………………
Pełnomocnik